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I continui progressi dei laser chirurgici con fibre ottiche, uniti alla ormai ampia diffusione di strumenti endoscopici miniaturizzati capaci di penetrare dove una mano o un bisturi non potrebbero mai arrivare, fanno oggi della chirurgia laser il miglior alleato per l’urologo e per lo sviluppo dell’endourologia.

In special modo i laser a olmio e tullio, offrono performance elevate a fronte di minori problemi legati a possibili emorragie intraoperatorie e ridotti tempi di degenza e cateterizzazione dei pazienti, rendendo gli interventi endoscopici più sicuri e meno invasivi rispetto alle tradizionali tecniche chirurgiche e agli interventi a cielo aperto.

Terapie laser endochirurgiche per IPB

IPB (Iperplasia Prostatica Benigna) – È fin dagli anni ’80 che il laser viene utilizzato per la cura dell’IPB: dopo diverse evoluzioni delle sorgenti laser impiegate e delle tecniche operatorie sperimentate, oggi il laser a olmio, e il più recente laser a tullio di ultima generazione, sono le tecnologie più evolute e performanti per gli interventi endoscopici di prostatectomia.

Il laser a impulsi Ho:YAG, dotato di una lunghezza d’onda di 2100 nm (ottimamente assorbita dall’acqua contenuta dai tessuti), ha aperto una prima strada al trattamento della IPB con la vaporizzazione della prostata, attraverso la HoLAP (Holmium Laser Ablation of the Prostate), una procedura d’ablazione facile da apprendere ma non altrettanto performante soprattutto per le prostate di grandi dimensioni. Successivamente si è assistito allo sviluppo della HoLEP (Holmium Laser Enucleation of the Prostate): una tecnica di enucleazione che, grazie anche all’ausilio del morcellatore, ha permesso di trattare la IPB superando il problema dimensionale degli adenomi. Negli ultimi anni una nuova sorgente laser ha iniziato a diffondersi oltre all’olmio: il laser a tullio. L’arrivo della seconda generazione di laser Thulium a 1.9µm, abbinato a un diodo di 1470nm (Raman), ha dato un ulteriore impulso alla diffusione della ThuLEP (Thulium Laser Enucleation of the Prostate).

I sistemi MultiPulse HoPLUS e MultiPulse Tm+1470 di Asclepion Laser Technologies GmbH rappresentano oggi l’ultima frontiera tecnologica a disposizione degli urologhi per interventi transuretrali, permettendo loro di intervenire su prostate di qualsiasi dimensione per la rimozione precisa dell’adenoma a livello della capsula chirurgica. Questi dispositivi rappresentano un’ottima alternativa mini invasiva, efficace e sicura alla tradizionale TURP e alla prostatectomia a cielo aperto. L’intervento di enucleazione della prostata col laser Ho:YAG o Thulium + diodo 1470 è meno soggetto a recidive o complicanze (come ad es. TUR Syndrome o emorragie durante e dopo l’intervento) e a lunghi tempi di cateterizzazione e ospedalizzazione. Grazie al loro eccellente effetto emostatico, sono consigliati nel caso di interventi su pazienti cardiopatici o con problemi di coagulazione (ad esempio sotto terapia con anticoagulanti). Inoltre, l’impiego del morcellatore, contrariamente ad altre procedure, consente in tutti i casi di effettuare l’analisi istopatologica sui tessuti asportati.

Litotrissia endoscopica e terapie per le calcolosi del sistema urinario

Anche nelle terapie chirurgiche per i calcoli delle vie urinarie lo sviluppo dei laser a olmio offre alternative più sicure e mini invasive alle tecniche tradizionali di litotrissia.

Per questo, nella gamma Asclepion Laser Technologies GmbH sono presenti sistemi a olmio con set di fibre appositamente sviluppati per la litotrissia endoscopica laser, come MultiPulse Ho (35 W) e MultiPulse HoPLUS (140 W), che vengono in aiuto della chirurgia urologica anche per il trattamento di una serie più ampia di patologie.

Le diverse tecniche di litotrissia sono di volta in volta utilizzate a seconda della conformazione, della dimensione, della composizione chimica e della sede anatomica del calcolo da trattare. I sintomi e le condizioni del paziente come la presenza di stenosi alle vie urinarie sono altri due importanti criteri in base ai quali scegliere la procedura. I maggiori vantaggi dell’utilizzo di una sorgente laser Ho:YAG come quella in dotazione a MultiPulse Ho e MultiPulse HoPLUS riguardano l’alta efficacia in presenza di tutti i tipi di calcolosi e la bassa percentuale di migrazione e propulsione retrograda dei frammenti trattati.

Se l’ureteroscopia (URS) è indicata per il trattamento chirurgico di diversi tipi di calcoli ureterali, la RIRS (Retrograde Intra-Renal Surgery) si può considerare l’evoluzione dell’URS che, utilizzando endoscopi di ultima generazione, permette di trattare anche molte calcolosi renali. Grazie all’impiego di un ureterorenoscopio flessibile dotato di deflessione attiva e passiva è possibile infatti raggiungere le cavità renali per via retrograda.

Entrambe queste procedure non richiedono incisioni: un ureteroscopio o un ureterorenoscopio viene direttamente inserito attraverso l’uretra nella vescica, nell’uretere e quando serve nei canali renali. La luce laser viene trasportata tramite una fibra ottica flessibile inserita nell’endoscopio fino ad arrivare in diretto contatto con il calcolo. Qui l’energia emessa dall’olmio può provocarne la polverizzazione oppure la frammentazione. Nel primo caso i residui vengono successivamente espulsi in modo spontaneo con la minzione; nel secondo i frammenti sono invece prelevati e asportati utilizzando apposite sonde, i “cestelli”.

La nefrolitotomia percutanea (PCNL) è spesso la procedura più utilizzata per i calcoli renali di dimensioni più ampie o per quelli di consistenza più dura. Sotto anestesia generale viene praticata una piccola incisione sul fianco del paziente a livello del rene, per il passaggio diretto di un nefroscopio che porta il laser a diretto contatto col calcolo nel rene per la frammentazione. Al termine dell’operazione viene inserito uno speciale catetere interno (stent a doppio J) come collegamento tra rene e vescica per consentire il deflusso di urina evitando il verificarsi di fastidiose coliche.

Stenosi uretrale

Lo sviluppo delle terapie più efficaci e durature per la stenosi uretrale mediante procedure mini-invasive e sicure continua a rappresentare un’importante area di ricerca. Questi restringimenti fibrotici dell’uretra, dovuti a spongiofibrosi originata da cause diverse, come infiammazioni o traumi, possono oggi essere velocemente ed efficacemente trattati in uretrotomia laser ad olmio o tullio con l’utilizzo di MultiPulse Ho, MultiPulse HoPLUS o MultiPulse Tm+1470. L’utilizzo del laser è indicato in presenza di stenosi corte dell’uretra, ma anche per casi di stenosi più importanti o per la terapia dell’atresia uretrale. Il laser effettua l’ablazione dei tessuti danneggiati con un taglio netto, privo di sanguinamento e senza penetrare in profondità. Questo abbatte il rischio di danno termico ai tessuti circostanti, di complicanze, recidive o formazione di fibrosi post-operatorie, a fronte di un completo ripristino del normale flusso urinario.

Tumori

Il laser è un ottimo strumento chirurgico ampiamente utilizzato in chirurgia oncologica. In urologia sia il Thulium possono essere impiegati per l’escissione di tumori dell’uretra, vescica, uretere e dei ren. L’utilizzo di lunghezze d’onda che vengono veicolate in fibra ottica consente di lavorare facilmente per via endoscopica. Regolando opportunamente i parametri si ottiene un preciso controllo sia del taglio che dell’ablazione. In particolare il sistema MultiPulse Tm+1470 consente di lavorare velocemente con un ottimo effetto emostatico (regolabile semplicemente attraverso un pedale a seconda delle necessità, miscelando opportunamente le due lunghezze d’onda 1940nm e 1470nm) e un danno termico estremamente ridotto ai tessuti circostanti.

Trattamenti principali

Enucleazione e ablazione della prostata (trattamento IPB) con procedure HoLEP, HoLAP e ThuLEP| litotrissia transuretrale e percutanea | uretrotomia (stenosi uretrali) | escissione di tumori dell’uretra, vescica, uretere e rene | nefrectomia parziale in chirurgia a cielo aperto, laparoscopia e chirurgia robotica

Clinical Gallery

Resezione di un tumore vescicale

Resezione di un tumore vescicale, effettuata impiegando il sistema laser Multipulse Tm + 1470. La tecnica utilizzata permette di ottenere un’ottima emostasi, un limitato danno termico, ridotta carbonizzazione dei tessuti.

[Gentile concessione del Prof. C. Imbimbo. Direttore Andrologia Chirurgica, Universita' Federico II (NA)]

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